Тромбоз представляет собой процесс образования патологической массы из компонентов крови в пределах сосудистой системы живого организма. Когда этот процесс происходит в глубоких венах, то речь идет о тромбозе глубоких вен (ТГВ).

Установление точного диагноза ТГВ чрезвычайно важно для предотвращения возможного смертельного осложнения — эмболии легочной артерии (ЛЭ) и отсроченных осложнений в виде посттромбо­тического синдрома и легочной гипертензии. Важно также избегать неоправданного назначения антикоагулянтов пациентам с высоким риском развития кровотечений, даже если это состояние не уточнено.

Клинические признаки ТГВ неспецифичны, по­этому постоянно развиваются новые подходы к диагностике этого состояния.  

Классификация тромбоза глубоких вен

ТГВ нижних конечностей классифицируется как: 1) проксимальный (патологический процесс локализован в подколенной или бедренной вене); 2) дистальный (при вовлечении в процесс икроножных вен).

В клиническом отношении проксимальный тромбоз вен имеет большее значение и связан с тяжелыми хроническими заболеваниями (активный рак, застойная сердечная и дыхательная недостаточность) или с возрастом старше 75 лет; тогда как дистальный тромбоз чаще связан с такими факторами риска, как недавно перенесенные оперативные вмешательства и длительный постельный режим. Смертельная ЛЭ, как правило, является следствием проксимального ТГВ. 

Посттромботический синдром — хроническое, потенциально инвалидизирующее состояние, характеризующееся отеками ног, болью, венозными эктазиями и индурацией кожи. Через 1 год после ТГВ этот диагноз устанавливают в 17–50% случаев.

Редкие проявления венозной тромбоэмболии (ВТЭ) являются формами острого массивного венозного тромбоза с нарушением венозного оттока из сосудов конечностей. К ним относятся белая и синяя болевые флегмазии и венозная гангрена. При белой болевой флегмазии тромбоз происходит только в основных глубоких венозных коллекторах конечности, обходя при этом коллатеральные вены. Однако при синей болевой флегмазии тромбоз распространяется по коллатеральным венам, что приводит к массивной секвестрации жидкости и еще более значительному отеку.

Клинические признаки

Анамнез и клиническое обследование не являются надежными методами диагностики ТГВ. ТГВ нижних конечностей может протекать как с наличием симптомов, так и без них. ТГВ нижних ­конечностей обычно протекает без эритемы, боли, локального повышения температуры, отека или болезненности при пальпации. Пациенты с клиническими симптомами с проксимальным ТГВ могут предъявлять жалобы на боль и отеки нижних конечностей, а также на болезненность при пальпации задней части голени. При ТГВ может наблюдаться симптом Хоманса. Большинство из этих признаков не являются специфичными, поэтому обычно требуется более детальное клиническое обследование. При остром венозном тромбозе и беременности венозные тромбы чаще всего локализуются в левой нижней конечности. Это может наблюдаться вследствие сдавления левой подвздошной вены правой подвздошной артерией (синдром Мея — Тернера).

Белая болевая флегмазия характеризуется такими симптомами, как отек, боль и побледнение без циа­ноза, в то время как при синей болевой флегмазии ко всем этим симптомам добавляется цианоз, который характерно распространяется проксимально вплоть до образования волдырей/булл.

Факторы риска

R. Virchow описал три состояния, которые предрасполагают к развитию тромбоза — так называемая триада Вирхова. Эта триада включает повреждение эндотелия, стаз крови или ее турбулентный ток и гиперкоагуляцию. Стаз и эндотелиальное повреждение играют важную роль в формировании ТГВ после травмы или хирургического вмешательства, в то время как повышенная свертываемость крови является причиной большинства случаев спонтанного ТГВ. По крайней мере у 96% пациентов с ВТЭ отмечается хотя бы один фактор риска.

Риск возникновения заболевания может быть разделен на приобретенный или наследственный. При сочетании генетических дефектов с одним или несколькими приобретенными факторами риска или при комбинации генетических дефектов или сочетании двух приобретенных факторов возникает риск развития ВТЭ, который превышает значение одного фактора в отдельности.

У взрослых можно выделить следующие состояния, которые предрасполагают к развитию ВТЭ: старение, карциномы и ассоциированное лечение, длительная неподвижность, инсульт или паралич, ранее перенесенные эпизоды ВТЭ, застойная сердечная недостаточность, острые инфекции, беременность или послеродовой период, обезвоживание, гормональная терапия, варикозное расширение вен, длительные перелеты, острые воспалительные заболевания кишечника, заболевания соединительной ткани и нефротический синдром. Другими приобретенными факторами, с которыми связан повышенный риск развития ВТЭ, в последнее время считают стойкое повышение уровня D-димера и атеросклероз.

Оральные контрацептивы, особенно те, которые содержат прогестины третьего поколения, повышают риск развития ВТЭ. Риск возникновения ТГВ, связанный с длительными перелетами, называется синдромом экономкласса. При перелетах на большие расстояния он составляет 3–12% и связан с такими патофизиологическими изменениями, как стаз крови, гипоксия и обезвоживание. V. Aken и соавторы показали, что лица с повышенным уровнем интерлейкина-8 имеют больший риск развития венозного тромбоза, тем самым поддерживая теорию о важной роли воспаления в этиопатогенезе венозного тромбоза.

Среди детей наиболее важными пусковыми факторами развития тромбоэмболии являются наличие центральных катетеров для проведения инфузий, рак и химиотерапия. Тяжелая инфекция, серповидно-­клеточная анемия, травмы и антифосфолипидный синдром являются примерами клинических состояний, которые связаны с повышенной свертываемостью крови.

Генетические факторы риска можно разделить на сильные, средние и слабые. К сильным факторам относят дефицит антитромбина, протеинов С и S. Умеренно сильные факторы риска включают в себя наличие фактора V Лейдена, протромбина 20210A и фибриногена 10034T, а также любой группы крови, кроме первой. К слабым генетическим факторам риска относят недостаток фибриногена, факторов XIII и XI.

Диагностика венозных тромбозов в Ташкенте и Самарканде

Определение уровня D-димера

D-димер является продуктом распада сетчатого фиб­рина, который образуется сразу после разложения тромбин-генерируемых фибриновых сгустков под действием плазмина. Он отражает глобальную активацию системы свертывания крови и фибринолиза. D-димер признан лучшим биомаркером для ранней диагностики ВТЭ. Сочетание клинической стратификации риска и определения уровня D-димера в крови может исключить ВТЭ у более чем 25% пациентов с симптомами, указывающими на ВТЭ без необходимости в дополнительных методах исследования. Даже у пациентов с клиническими признаками периодически повторяющегося ТГВ комбинация клинической оценки и определения уровня D-димера оказалась достаточно полезной для исключения ТГВ.

Ультрасонография (доплерография) вен

Венозная ультрасонография является методом выбора у пациентов с вероятным ТГВ. Это неинвазивный, безопасный, доступный и относительно недорогой метод исследования. 

Повторное или серийное венозное УЗИ показано при отрицательных результатах первичного обследования у пациентов с клиническими симптомами, у которых с высокой вероятностью подозревают ТГВ, когда альтернативные методы диагностики противопоказаны или недоступны. 

Контрастная флебография

Флебография является эффективной диагностической процедурой для выявления ТГВ, однако проводится редко, потому что неинвазивные исследования (уровень D-димера и венозное УЗИ) являются более точными и целесообразными при острых эпизодах ТГВ. Данный метод включает катетеризацию вены стопы с введением контрастного вещества, как правило, не содержащего йод, например омнипака. Большой объем омнипака разбавляют изотоническим раствором хлорида натрия, что приводит к лучшему наполнению глубоких вен и улучшению качества визуализации.

Магнитно-резонансная томография

Данный метод диагностической визуализации обладает высокой чувствительностью к выявлению тромбозов глубоких вен голени и тазовых вен, а также вен верхних конечностей. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также помогает проводить дифференциальную диагностику у пациентов с подозрением на ТГВ. МРТ является диагностическим методом выбора при подозрении на тромбоз подвздошной или нижней полой вены, когда компьютерная томография (флебография) противопоказана или невыполнима по техническим причинам. Метод не связан с риском ионизирующего излучения, однако данная процедура является достаточно дорогостоящей.

Профилактика тромбозов в Ташкенте

Механическая профилактика

Механические методы профилактики ТГВ включают применение устройств для прерывистой пневматической компрессии (ППК), компрессионных чулков (КЧ) разной степени плотности, а также венозного педального насоса. ППК повышает приток крови в глубоких венах ног, предотвращая тем самым венозный застой и, следовательно, венозный тромбоз. По сравнению с простой компрессией комбинированные профилактические способы воздействия существенно снижают частоту развития ВТЭ. Если сравнить фармакологическую профилактику саму по себе и в сочетании с комбинированными методами, последние значительно снижают заболеваемость ТГВ, однако воздействие на ЛЭ остается неизвестным. Эти методы в особенности рекомендуются пациентам с высоким риском возникновения ТГВ.

Механический метод профилактики ТГВ показан пациентам с высоким риском развития кровотечений в сочетании с антикоагулянтной профилактикой. В эту группу больных входят пациенты с активным или недавним желудочно-кишечным кровотечением, геморрагическим инсультом и дефектами системы свертывания, такими как тяжелая тромбоцитопения. Данный метод противопоказан пациентам с признаками ишемии ног, связанной с заболеваниями периферических со­судов. Существует теоретический риск фибринолиза и смещения тромба. Манжеты и чулки для ног без градиента давления не являются эффективными в предотвращении ТГВ. Hilleren-Listerud показал, что устройство ППК и КЧ длиной до колена также эффективны, как и аналогичные приспособления до бедра. Они также являются более удобными, недорогими и практичными для пациента.

Другие механические средства для больных после как консервативного, так и хирургического лечения включают ходьбу и упражнения с разгибанием ног. Они настоятельно рекомендуются, так как улучшают венозный кровоток.

Медикаментозная профилактика

Нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ), фондапаринукс и новые пероральные прямые селективные ингибиторы тромбина и фактора Ха являются эффективными препаратами для профилактики  

Продолжительность тромбопрофилактики зависит от уровня риска развития ВТЭ. Для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобед­ренного сустава или операцию по поводу перелома бедренной кости, показана длительная профилактика тромбозов от 10 до 35 дней, особенно для пациентов с высоким риском развития ВТЭ, в то время как у пациентов, поступивших с острыми состояниями, тромбопрофилактику следует продолжать до выписки пациентов из стационара.

Лечение тромбозов в Ташкенте и Самарканде

Цель терапии ТГВ — предотвращение увеличения тромба, острой ЛЭ, рецидивов тромбоза и развития поздних осложнений, таких как легочная гипертензия и посттромботический синдром. Начальная терапия обычно включает достижение терапевтической дозы НФГ или НМГ, можно в комбинации с фондапаринуксом.

Варфарин остается препаратом выбора для длительной терапии, целью которой является предотвращение образования тромбов. Однако НМГ является более предпочтительным после долгосрочного лечения ТГВ во время беременности, когда противопоказан его прием, а также у пациентов с карциномами. Длительная антикоагулянтная терапия НМГ более эффективна, чем варфарин, для предотвращения вторичного венозного тромбоза у пациентов со злокачественными новообразованиями без статистически значимого риска возникновения кровотечения.

Продолжительность антикоагулянтной терапии зависит от того, был ли это первый эпизод ТГВ, сопутствующих факторов риска развития ВТЭ и установленного тромбофлебита. У пациентов с первичным проксимальным ТГВ, наличием обратимых факторов риска, таких как операции или травмы, риск рецидивирования заболевания очень низкий и вполне достаточно ограниченной продолжительности терапии (3 мес). Долгосрочную антикоагулянтную терапию следует назначать при рецидивирующих тромбозах пациентам с текущими факторами риска, такими как активный рак и первичный неспровоцированный проксимальный ТГВ или ЛЭ, при отсутствии факторов риска развития кровотечений и в случаях, когда можно достичь хорошего антикоагулянтного контроля. В особенности это касается ситуаций, когда отмечают повышение уровня D-димера после отмены антикоагулянтов у мужчин, пациентов с посттромботическим синдромом и у лиц с наличием антифосфолипидных антител.

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия показана нечасто. Риск серьезного кровотечения, в том числе внутричерепных геморрагий, следует сопоставить с преимуществами полного и быстрого лизиса тромбов. Данный вид лечения показан при массивных ТГВ, которые приводят к циркуляторной венозной гангрене и угрозе потери конечности. Доступные тромболитические препараты включают активатор тканевого плазминогена, стрептокиназу и урокиназу.

В последние годы стали широко развиваться эндо­васкулярные методы тромболитической терапии. Катетер-направленный тромболизис (КНТ) может применяется для лечения ТГВ как дополнение к медикаментозной терапии. Существуют данные, которые свидетельствуют о том, что КНТ по сравнению с системными антикоагулянтами способен уменьшать объем тромба и снижать вероятность рецидивирования ТГВ и, следовательно, предотвращать возникновение посттромботического синдрома. Фармакомеханический КНТ в настоящее время широко используется в некоторых центрах для лечения острого ТГВ в подвздошно-­бедренном сегменте.

КНТ показан лицам молодого возраста с острым проксимальным тромбозом при ожидаемой большой продолжительности жизни и относительно небольшом количестве сопутствующих заболеваний. Тромбозы, угрожающие потерей конечности, можно также лечить с применением КНТ, хотя летальность после лечения все равно остается высокой [106]. В достаточном большом количестве рандомизированных контролируемых исследований в настоящее время проводят сравнение отдаленных результатов КНТ и исключительно антикоагулянтной терапии.

Кава-фильтры

Установка кава-фильтров показана лишь в отдельных редких ситуациях. К ним относят абсолютные противопоказания к лечению антикоагулянтами, опасное для жизни кровотечение после антикоа­гуляции, а также несостоятельность адекватной антикоагулянтной терапии. Абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии являются кровоизлияния в образования центральной нервной системы, явные желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в забрюшинное пространство, массивное кровохарканье, церебральные метастазы, массивные нарушения мозгового кровообращения, травмы центральной нервной системы и значительная тромбоцитопения (< 50 000/мкл). Они могут быть обратимыми или необратимыми, большинство противопоказаний, наблюдаемых однажды, являются обратимыми.

Заключение

ТГВ — потенциально опасное клиническое состояние, которое может привести к предотвратимой заболеваемости и смертности. Методы диагностики, включающие оценку вероятности развития заболевания, анализ уровня D-димера и УЗИ вен, позволяют с достаточной надежностью верифицировать ТГВ. Стационарным и амбулаторным пациентам, подверженным риску развития этого заболевания проводится профилактика как механическая, так и фармакологическая. Цель терапии ТГВ — предотвратить увеличение тромба, острую ЛЭ, рецидивы тромбоза и развитие поздних осложнений, таких как легочная гипертензия и посттромботический синдром.

Запишитесь на консультацию к флебологу 

Тел.: +998-55-500-61-00